Egy beszédfejlődésben elmaradt gyermeknek logopédusra, egy daganatos betegséggel küzdő embernek pszichológiai támogatásra, egy ortopédiai műtétből felépülő betegnek pedig hosszabb távon fizikoterápiára van szüksége. Bár ezeket a szolgáltatásokat nem orvosok végzik, a gyógyulási folyamat szerves részét képezik.

Az állami egészségbiztosítási rendszer ezért külön kategóriában, az orvosi ellátáshoz kapcsolódó kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokként számolja el és téríti meg ezeket – figyelmeztet az Avocatnet.

Kik nyújthatnak a kiegészítő szolgáltatásokat?

A kiegészítő egészségügyi szolgáltatásokat az egészségügyi minisztérium által engedélyezett, nem orvosi végzettségű szakemberek biztosítják, akik a minisztérium foglalkozási jegyzékében szereplő hivatásokat gyakorolják. A gyakorlatban ez elsősorban pszichológusokat – beleértve a gyógypedagógiai specializációjú szakembereket, azaz a logopédusokat – és fizioterapeutákat jelent.

Ezek a szakemberek rendszerint magánpraxisban működnek a vonatkozó jogszabályoknak megfelelően. A hivatásuknak megfelelően kötelező tagjai a saját szakmai kamarájuknak is (a Romániai Pszichológusok Kamarájának vagy a Romániai Fizioterapeuták Kamarájának).

Bonyolult  az elszámolási rendszer

A szakemberek nem állnak közvetlen szerződéses kapcsolatban az egészségbiztosítási pénztárral. A kapcsolat a szakorvosi járóbeteg-ellátón keresztül épül fel: a szakorvos egy orvosi levélben igényli az adott szolgáltatást, és a későbbiekben ő köteles jelenteni az elvégzett kiegészítő kezeléseket.
A beteg tehát nem független szolgáltatóhoz kerül, hanem ahhoz a szakemberhez, aki az orvosi levelet kiállító szakrendelővel áll kapcsolatban. Ez a láncolat – a páciens, a szakrendelő, a szakorvos és a kiegészítő szolgáltatást nyújtó szakember között – teszi lehetővé az ellátás ingyenességét és elszámolhatóságát.

A kórházi alapból rögzített tarifával megtérített diagnosztikai ellátásokkal szemben a kiegészítő szolgáltatások az általános pontrendszer alapján működnek. Minden kiegészítő kezeléshez egy meghatározott pontszám tartozik, a kifizetett összeget pedig a pontok és a garantált pontérték szorzata adja meg.

Mivel a költségeket a szakorvosi járóbeteg-ellátásra elkülönített keretből fedezik, a szolgáltatások köre szorosan függ az adott szakrendelő kapacitásától és büdzséjétől. Ennek megfelelően az a szakrendelő, amely pszichológiai vagy fizioterápiás hozzáférést biztosít a betegeinek, plusz adminisztratív terhet is vállal.

Hogy találhatók meg a szerződött szolgáltatók?

Egy beteg vagy egy gyermeke számára segítségre szoruló szülő többnyire nem tudja, melyik szakrendelő rendelkezik szerződéssel kiegészítő szolgáltatásokra. Emiatt a jogalkotó kötelezte az egészségbiztosító pénztárakat, hogy tegyék közzé azon egészségügyi szolgáltatók névsorát, amelyek kapcsolatban állnak kiegészítő ellátást nyújtó szakemberekkel.

„(...) kizárólag olyan egészségügyi szolgáltatókkal kössenek szerződést, amelyek megfelelnek a jogosultsági feltételeknek, és a szerződéskötéstől számított legfeljebb 10 munkanapon belül tegyék közzé a weboldalukon és a székhelyükön ezek listáját, valamint a kiegészítő egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatban álló egészségügyi szolgáltatók jegyzékét, és a változásokat 5 munkanapon belül folyamatosan frissítsék.” – Keretszerződés 28. cikk a) pont.

Elméletben ezek a listák jelentik az első tájékozódási pontot. Minden megyei biztosítópénztár oldalán elérhetőnek kell lenniük a jegyzékeknek. Mivel sokak számára a digitális keresés nehézséget okozhat, a legegyszerűbb megoldás a háziorvos megkeresése vagy a szakorvossal való közvetlen egyeztetés.

Társadalmi felelősségvállalás és a lehetőségek kihasználása

A szolgáltatások és az elszámolási mechanizmusok léteznek, a rendszerben jelen van a finanszírozás is. Ami hiányzik, az a megfelelő tájékoztatás és a szolgáltatók részéről mutatott társadalmi felelősségvállalás. Gyakran az államra hárítják a felelősséget, noha a jogi és pénzügyi keretek adottak a működéshez. Bár a biztosított ellátásért járó összeg elmarad a magánszektorban „prémium” csomagként értékesített szolgáltatások áraitól, a szakmai tartalom döntő többségében teljesen megegyezik.

Ha valakinek pszichológiai vagy fizioterápiás segítségre van szüksége, érdemes először az államilag elszámolt lehetőségeket igénybe vennie. A folyamatot a háziorvosnál vagy a szakorvosnál kell kezdeni, és csak a biztosítóval szerződésben álló lehetőségek kimerülése után célszerű a magánellátást választani – javasolja az Avocatnet.